Appendicitis/es

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Antecedentes

Dibujo del colon con variabilidad de las ubicaciones del apéndice visto desde la vista anterior.

• Inflamación aguda del apéndice vermiforme
• Emergencia quirúrgica no obstétrica más común en el embarazo
• Emergencia quirúrgica abdominal más común en pacientes <50
• Más común entre 10-30 años, pero ninguna edad está exenta
• Más comúnmente causada por obstrucción luminal por un fecalito
• No hay hallazgos históricos o de examen físico que puedan descartar definitivamente la apendicitis

Características clínicas

Ubicación del punto de McBurney (1), ubicado a dos tercios de la distancia desde el ombligo (2) hasta la espina ilíaca anterosuperior derecha (3).

Historia

• Al principio principalmente malestar, dispepsia, anorexia
  • Más tarde el paciente desarrolla dolor abdominal
    • Inicialmente vago, periumbilical (inervación visceral)
    • Más tarde migra al punto de McBurney (inervación parietal)
    • <50% de los pacientes tienen esta presentación típica
• Náusea, con o sin emesis, típicamente sigue al inicio del dolor
• Fiebre puede o no ocurrir
• Los síntomas urinarios son comunes debido a la proximidad del apéndice al tracto urinario (piuria estéril)
• La mejora repentina sugiere perforación
• 33% de los pacientes tienen una presentación atípica
  • El apéndice retrocecal puede causar dolor de flanco o dolor pélvico
  • El útero grávido a veces desplaza el apéndice superiormente → dolor en el cuadrante superior derecho

Examen Físico

• Punto de McBurney: dolor máximo a la palpación a 2/3 del camino entre el ombligo y la espina ilíaca anterior superior derecha
• Signo de Rovsing (la palpación del cuadrante inferior izquierdo empeora el dolor del cuadrante inferior derecho)
• Signo del psoas (extensión de la pierna derecha en la cadera mientras el paciente se encuentra acostado sobre el lado izquierdo provoca dolor abdominal)
• Signo del obturador (rotación interna y externa del muslo en la cadera provoca dolor
• Peritonitis sugerida por:
  • El golpe del talón derecho provoca dolor
  • Rigidez muscular
  • Rebote
  • Rigidez

Características operativas del examen clínico

Procedimiento	LR+	LR-
Dolor en el cuadrante inferior derecho	7.3-8.4	0-0.28
Rigidez	3.76	0.82
Migración	3.18	0.50
Dolor antes de los vómitos	2.76	NA
Signo del psoas	2.38	0.90
Fiebre	1.94	0.58
Signo de rebote positivo	1.1-6.3	0-0.86
Defensa abdominal	1.65-1.78	0-0.54
No haber tenido dolor similar anteriormente	1.5	0.32
Anorexia	1.27	0.64
Náusea	0.69-1.2	0.70-0.84
Vómitos	0.92	1.12

Diagnóstico Diferencial

Dolor en FID

• GI
  • Apendicitis
    • Apendicitis perforada
  • Peritonitis
  • Enfermedad de Crohn (ileítis terminal)
  • Diverticulitis (cecal, pacientes asiáticos)
  • Hernia inguinal
  • Isquemia mesentérica
  • Colitis isquémica
  • Divertículo de Meckel
  • Enterocolitis neutropénica (tifoilitis)
• GU
  • Embarazo ectópico
  • Endometriosis
  • Cálculo renal
  • Mittelschmerz
  • Quiste ovárico
  • Torsión ovárica
  • DIP
  • Pielonefritis
• Otro
  • Aneurisma de aorta abdominal
  • Epiploicitis
  • Linfadenitis mesentérica
  • Herpes zoster
  • Absceso psoas
  • Torsión testicular

Evaluación

Apéndice dilatado, no compressible con apendicolito y líquido libre circundantehttp://www.thepocusatlas.com/pediatrics/

Inflamación de la grasa periapendicular en el contexto de apendicitis aguda.

Fecalito (flecha) e infiltración en el contexto de apendicitis aguda.

Apéndice dilatado e infiltración en el contexto de apendicitis aguda.

Puntuaciones de riesgo de apendicitis

Alvarado Clinical Scoring System

Dolor en el cuadrante inferior derecho	+2
Temperatura elevada (37,3°C o 99,1°F)	+1
Dolor de rebote	+1
Migración del dolor al cuadrante inferior derecho	+1
Anorexia	+1
Náuseas o vómitos	+1
Leucocitosis > 10.000	+2
Desplazamiento de leucocitos a la izquierda	+1

Sistema de puntuación clínica, donde una puntuación (Total=10) se compone de la presencia/ausencia de 3 signos, 3 síntomas y 2 valores de laboratorio para ayudar a guiar en la gestión del caso.

• ≤3 = Apendicitis poco probable
• ≥7 = Consulta quirúrgica
• 4-6 = Considerar Tomografía Computarizada (TC)

MANTRELS Mnemónico: Migración al fosa ilíaca derecha, Anorexia, Náuseas/Vómitos, Tenderness en el fosa ilíaca derecha, Rebote doloroso, Elevación de la temperatura (fiebre), Leucocitosis, y Sdesplazamiento de leucocitos a la izquierda (factores enumerados en el mismo orden que se presentan arriba).

Análisis de laboratorio

• Panel abdominal
  • Hemograma
    • Un recuento de leucocitos normales no descarta la apendicitis
    • Solo el 80% de los pacientes tendrá leucocitosis con desplazamiento a la izquierdaKhan MN, Davie E, Irshad K. The role of white cell count and C-reactive protein in the diagnosis of acute appendicitis. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2004;16(3):17-19.
  • Química
  • Considerar pruebas de función hepática + lipasa
  • Considerar estudios de coagulación (PT, PTT, INR), como un marcador de función hepática
• Embarazo de orina
• Análisis de orina
  • Leucocitos estarán presentes en el 40% de los pacientesBaird DLH, Simillis C, Kontovounisios C, Rasheed S, Tekkis PP. Acute appendicitis. BMJ. 2017;357:j1703. Published 2017 Apr 19. doi:10.1136/bmj.j1703
• Considerar lacato sérico
  • No define necesariamente el nivel de gravedad (si está presente la apendicitis)
  • Puede ayudar en la tendencia de reanimación efectiva una vez que se hace el diagnóstico.
• Considerar CRP
  • CRP y leucocitos normales hacen que la apendicitis sea poco probable

Imágenes

• Se debe obtener una consulta quirúrgica temprana antes de la imagen en casos sencillos
• No es universalmente necesario; considerar en:
  • Mujeres en edad reproductiva
  • Hombres con presentación equívoca
• La perforación puede resultar en un estudio con resultado falso negativo
• Modalidades de imagen
  • Ecografía
    • Primera opción para mujeres embarazadas y niños
    • Limitaciones: dependiente del operador, difícil de visualizar con obesidad, útero grávido, gas intestinal, rigidez, falta de cooperación del paciente
    • Hallazgos: apéndice no comprimible >6mm de diámetro, grosor de la pared mayor o igual a 3 mm
    • Otros hallazgos de apoyo: aperistalsis, capas de la pared distintas, apariencia de blanco en vista axial, apendicolito, líquido periapendicular, grasa periapendicular ecogénica prominente
  • TC
    • Primera opción para hombres adultos y mujeres no embarazadas con casos equívocos
    • Las mujeres obtienen el mayor beneficio de la imagen preoperatoria (menor tasa de apendicitis negativa)
    • El contraste (tanto PO como IV) es innecesario, pero generalmente se ordena
  • MRI
    • Cuando no se puede identificar el apéndice en niños o mujeres embarazadas

Manejo

Manejo de apoyo

1. Estado de NPO
2. Rehidratación con líquidos
3. Analgesia/antieméticos

Antibióticos

Coverage should extend to E. coli, Klebsiella, Proteus, and Bacteroides (an anaerobe)

Adult Simple Appendicitis

Antibiotic prophylaxis should be coordinated with surgical consult

Options:

• Cefoxitin 2g IV q6 hours OR
• Cefotetan 2g IV q12 hours OR
• Moxifloxacin 400mg IV once daily OR
• Ertapenem 1g IV once daily

Pediatric Simple Appendicitis

Options:

• Cefoxitin 40mg/kg IV q6 hours
• Cefotetan 40mg/kg IV q12 hours
• Gentamicin 2.5mg/kg IV q8hrs +
  • Metronidazole 7.5mg/kg IV q6hrs OR
  • Clindamycin 10mg/kg IV q8hrs
• Ertapenem 15mg/kg IV q12h (max 1g); >13 years: 1g IV daily

Adult Complicated Appendicitis

Defined as perforation, abscess, or phlegmon

Options:

• Metronidazole 500mg IV q8hrs +
  • Cefepime 2g IV q12hrs OR
  • Ciprofloxacin 400mg IV q12hrs OR
  • Levofloxacin 750mg IV q24hrs OR
  • Aztreonam 2g IV q8hrs
• Imipenem/Cilastatin 500mg IV q6hrs
• Meropenem 1g IV q8hrs
• Piperacillin/Tazobactam 4.5g IV q8hrs

Pediatric Complicated Appendicitis

Options:

• Metronidazole 7.5mg/kg IV q6hrs +
  • Cefepime 50mg/kg IV q12hrs (max 2g) OR
  • Aztreonam 30mg/kg IV q8hrs
• Imipenem/Cilastatin 25mg/kg IV q6hrs (max 500mg)
• Meropenem 20mg/kg IV q8hrs (max 1g)
• Piperacillin/Tazobactam 100mg/kg IV q8hrs (max 4.5g)

Cautious use should be applied to use of fluoroquinolones in complicated pediatric appendicitis due to the risk of tendon injury

Cirugía

• Laparotomía abierta o laparoscopia
  • Pacientes que se presentan <72 horas después del inicio de los síntomas generalmente se someten a apendicectomía inmediata
  • Pacientes que se presentan >72 horas y tienen apéndice perforado pueden ser tratados inicialmente con antibióticos, líquidos intravenosos y reposo intestinal

Disposición

• Ingreso

Complicaciones

Infección

• O bien una infección simple de la herida o un absceso intraabdominal
  • Típicamente en pacientes con apendicitis perforada

Apendicitis recurrente

• Ocurre aproximadamente en 1 de cada 50,000 apendicectomías Hendahewa R. et al. The dilemma of stump appendicitis - a case report and literature review. Int J Surg Case Rep. 2015; 14: 101-3.
• Normalmente causado por la inflamación del muñón apendicular restante
  • También puede ser causado por un trozo retenido del apéndice que no se eliminó durante la cirugía Boardman T. et al. Recurrent appendicitis caused by a retained appendiceal tip: A case report. The Journal of Emergency Medicine. 2019; 57: 232-4.
• Puede presentarse de manera similar a la apendicitis primaria
• Tratamiento similar al de la apendicitis primaria y probablemente requiere una revisión quirúrgica del muñón apendicular o la eliminación de tejido retenido
• El retraso en el diagnóstico y el tratamiento puede resultar en perforación y sepsis

Ver También

• Apendicitis (Pediatría)

Enlaces Externos

• Vía clínica de apendicitis del Hospital Infantil de Filadelfia (CHOP)
• Declaración de política clínica de ACEP (College of Emergency Physicians Americano)
• emDocs - Apendicitis: ¿Por qué no la diagnosticamos, y cómo podemos mejorar?