Acute pancreatitis/es: Difference between revisions
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Antecedentes
- Proceso inflamatorio agudo que puede involucrar tejidos circundantes y sistemas de órganos remotos[1]
- La enfermedad puede variar desde una inflamación leve hasta una necrosis severa y falla multiorgánica
Etiologías
- Cálculos biliares (incluyendo microlitiasis) - 35-40% de los casos en la mayoría de las partes del mundo [1]
- Alcohol (consumo agudo y crónico) - 30% de los casos en los EE. UU. [2]
- Hipertrigliceridemia
- ERCP
- Complicación más común después de la ERCP, usualmente debido a lesión mecánica por instrumentalización del conducto pancreático o lesión hidrostática por inyección de contraste
- Medicamentos (Azatioprina, cisplatino, furosemida, tetraciclina, tiazidas, sulfas, valproato, didanosina, pentamidina, etc.)
- Enfermedad autoinmune (LES, Sjögren, etc.)
- Trauma abdominal
- Complicaciones postoperatorias
- Infección
- Bacteriana: Legionella, Leptospirosis, Mycoplasma, Salmonella
- Viral: Mumps, coxsackie, CMV, eco, Hepatitis B
- Parasitaria: ascaris, criptosporidium, toxoplasma
- Hipercalemia
- Hiperparatiroidismo
- Isquemia
- Úlcera duodenal perforante posterior
- Veneno de escorpión (Causado por el género Tityus y Leiurus que se distribuyen en América Central/Sur y África del Norte/Oriente, respectivamente)
- Toxicidad por insecticidas organofosforados
- Tumor pancreático o ampular
- Pancreas divisum con estrechamiento ductular en la pancreatograma
- Disfunción del esfínter de Oddi
- Idiopática (15-20% de los casos)
Características clínicas
- Dolor es el síntoma más común y a menudo se caracteriza por:[1]
- Persistente
- Se localiza en el área epigástrica, alrededor de la cintura, en el cuadrante superior derecho (CSD) o ocasionalmente en el cuadrante superior izquierdo (CSI)
- Irradia hacia la espalda
- El inicio puede ser menos abrupto y el dolor mal localizado
- Náuseas/vómitos se observan en la mayoría
- La distensión abdominal es una queja frecuente
- Signo de Cullen (equimosis de la región periumbilical) - hemorragia intraabdominal
- Signo de Turner (equimosis de las caderas) - hemorragia retroperitoneal
- Hallazgos pulmonares
Diagnóstico diferencial
Dolor Epigástrico
- Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
- Enfermedad ulcerosa péptica con o sin perforación
- Gastritis
- Pancreatitis
- Enfermedad de vesícula biliar
- Isquemia miocárdica
- Infarto esplénicoaumento/ruptura/aneurisma
- Pericarditis/Miocarditis
- Disecación aórtica
- Hepatitis
- Pielonefritis
- Neumonía
- Absceso hepático piógeno
- Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis
- Hepatomegalia debido a IC
- Obstrucción intestinal
- Síndrome de SMA
- Embolismo pulmonar
- Bezoar
- Cuerpo extraño ingerido
Dolor abdominal difuso
- Aneurisma de aorta abdominal
- Gastroenteritis aguda
- Fístula aortoentérica
- Apendicitis (temprana)
- Obstrucción intestinal
- Perforación intestinal
- Cetoacidosis diabética
- Gastroparesia
- Hernia
- Hipercalcemia
- Enfermedad inflamatoria intestinal
- Isquemia mesentérica
- Pancreatitis
- Peritonitis
- Crisis falciforme
- Peritonitis bacteriana espontánea
- Vólvulo
Evaluación
Evaluación
- Lipasa
- Hematograma completo (HLC)
- Química sanguínea
- Pruebas de función hepática
- ?Lactato
- ?Triglicéridos
Ecografía abdominal
- Páncreas edematoso e hinchado
- Cálculos biliares
- Pseudociste / absceso pancreático
TC con contraste IV [4]
- Poca utilidad al comienzo de la enfermedad y es poco probable que afecte el manejo de los pacientes con pancreatitis aguda durante la primera semana de la enfermedad
- Debería reservarse para pacientes con fallo orgánico persistente, dolor severo y signos de sepsis
Prónostico
Dos de los siguientes:
- Dolor abdominal característico
- Nivel de lipasa > 3 veces el límite superior normal
- Sensibilidad 82-100%, especificidad 82-100%[5]
- Lipasa negativa no excluye la pancreatitis en la enfermedad crónica/recurrente
- El valor absoluto no se asocia con el pronóstico o la gravedad
- Hallazgos característicos en ecografía o TC
Manejo
El tratamiento fundamental implica cuidados de apoyo para descansar el páncreas. Esto se puede lograr principalmente a través del control de la dieta.
Medical
Diet
- NPO (clears is probably ok for mild/moderate cases)
- When restarting diet, eat small, low-fat meals and gradually advance over 3 to 6 days as tolerated
- In patients with mild pancreatitis who are tolerating POs and can most likely be discharged. Instructions regarding a light diet and avoidance of alcohol is necessary[1]
- Volume resuscitation and constant monitoring of fluid status is important due to the risk of profound hypovolemia[6]
- Maintain urine output at 0.5 mL/kg
Analgesia and Antiemetics
Electrolyte and Other Molecular Management
- Monitor for hypocalcemia and treat if symptomatic
- Monitor for development of hypoglycemia or hyperglycemia
- Consider albumin replacement if level <2g/dL
- See hypertriglyceridemia for management of high triglycerides
Antibiotic use is often controversial and generally only required if there are obvious signs or sources of infection. Prophylactic use is not necessary[7] [8][9][10][11]
- Only indicated for necrosis, abscess, or infected pseudocyst / peripancreatic fluid
- Imipenem-cilastatin, meropenem, or (fluoroquinolone + metronidazole)
Procedural/Surgical
Bowel Decompression
ERCP[12]
- Indicated for patients with gallstone pancreatitis with retained CBD stone or cholangitis (recommended within 24 hours)
- Alternative option for patients with gallstone pancreatitis who are poor operative candidates for cholecystectomy
Cholecystectomy
- Indicated for patients with biliary pancreatitis. Patients will generally will benefit from early cholecystectomy, as soon as the patient has recovered, preferably within the same hospital admission.[13]
Fluid Collection Drainage
- Symptomatic walled-off pancreatic fluid collections should be evaluated for a drainage procedure.
Disposition
Discharge
- Mild case + no biliary disease + no systemic complication + tolerating clears
- Patients can be discharged when oral analgesics control their pain
Admit
- All other patients
Complications
Local
- Pancreatic necrosis
- Pancreatic pseudocyst / abscess
- Portal vein thrombosis
- Abdominal compartment syndrome
- Abdominal pseudoaneurysm
- Intra Abdominal hemorrhage
Systemic
- Cardiac dysfunction
- Renal failure
- Respiratory failure
- Shock
- Hypocalcemia (due to sequestration in necrotic fat)
- Hyperglycemia
- Pleural effusion with high amylase
Prognosis
APACHE-II
- Highest sensitivity and specificity in distinguishing mild from severe pancreatitis[14]
- Can be used to estimate the risk of ICU mortality based on worse set of labs during a patient's first 24hrs
CT Severity Index
A extension of the Balthazar score with stratification of severity based on score.[15][16]
- Balthazar grading of pancreatitis
- A = normal pancreas - 0
- B = enlargement of pancreas - 1
- C = inflammatory changes in pancreas and peripancreatic fat - 2
- D = ill defined single fluid collection - 3
- E = two or more poorly defined fluid collections - 4
- Pancreatic necrosis
- none - 0
- less than/equal to 30% - 2
- > 30-50 % - 4
- > 50% - 6
- The maximum score that can be obtained is 10.
- 0-3: mild
- 4-6: moderate
- 7-10: severe
Ranson criteria
- Consist of 11 parameters. Five of the factors are assessed at admission, and six of the factors are assessed during the next 48 hours. [17]
- Score of 3 or more indicates severe acute pancreatitis.
- On admission
- Age > 55
- WBC > 16,000
- Blood glucose >200mg/dL
- Lactate dehydrogenase >350 U/L
- Aspartate aminotransferase (AST) >250 U/L
- 48 hours
- Hematocrit fall by > 10%
- BUN increase by >5mg/dL
- Serum Calcium <8mg/dL
- pO2 < 60mmHg
- Base deficit >4 MEq/L
- Fluid Sequestation > 6L
BISAP
- Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis[18]
- Decreased sensitivity, but outperforms in specificity as compared to Ranson and APACHE II[19][20]
- Clinically more manageable to obtain, especially in the ED setting
- BUN > 25 mg/dL
- Impaired mental status, defined as disorientation, lethargy, somnolence
- ≥2 SIRS Criteria
- Age > 60 years
- Pleural effusion
- Interpretation
- Score of 0-2 had mortality < 2%
- Score of 3-4 has mortality > 15%
- Score of 5 has 22% mortality
See Also
External Links
References
- ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 Whitcomb D. Acute Pancreatitis. N Engl J Med 2006; 354:2142-215
- ↑ Vege SS. Etiology of acute pancreatitis. Uptodate.com
- ↑ Yadav D, Agarwal N, Pitchumoni CS. Una evaluación crítica de las pruebas de laboratorio en la pancreatitis aguda. Am J Gastroenterol. 2002 Jun;97(6):1309-18.
- ↑ UK Working Party on Acute Pancreatitis. Guías del Reino Unido para el manejo de la pancreatitis aguda. Gut 2005;54:iii1-iii9
- ↑ Yadav D, Agarwal N, Pitchumoni CS. Una evaluación crítica de las pruebas de laboratorio en la pancreatitis aguda. Am J Gastroenterol. 2002 Jun;97(6):1309-18.
- ↑ Nathens AB, Curtis JR, Beale RJ, et al. Management of the critically ill patient with severe acute pancreatitis. Crit Care Med 2004;32:2524-2536
- ↑ Bassi C, Larvin M, Villatoro E. Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev.2003; Issue 4, CD002941.
- ↑ Golub R, Siddiqi F, Pohl D. Role of antibiotics in acute pancreatitis: a meta-analysis. J Gastrointest Surg. 1998;2:496–503.
- ↑ Sharma VK, Howden CW. Prophylactic antibiotic administration reduces sepsis and mortality in acute necrotizing pancreatitis: a meta-analysis. Pancreas. 2001;22:28–31
- ↑ Zhou YM, Xue ZL, Li YM, et al. Antibiotic prophylaxis in patients with severe acute pancreatitis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2005;4:23–27
- ↑ Manes G, Rabitti PG, Menchise A, et al. Prophylaxis with meropenem of septic complications in acute pancreatitis: a randomized, controlled trial versus imipenem. Pancreas. 2003;27:79–83
- ↑ Tenner, S., Baillie, J., DeWitt, J. and Vege, S. (2013). American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. The American Journal of Gastroenterology, 108(9), pp.1400-1415.
- ↑ Kimura Y, Takada T, Kawarada Y et al. JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: treatment of gallstone-induced acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2006;13(1):56-60.
- ↑ Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease classification system.
- ↑ Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ et-al. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology. 1990;174 (2): 331-6
- ↑ Balthazar EJ. Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT evaluation. Radiology. 2002;223 (3): 603-13PDF
- ↑ Ranson JH, Rifkind KM, Roses DF, Fink SD, Eng K, Spencer FC. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet. 1974 Jul;139(1):69-81. PubMed PMID: 4834279
- ↑ Wu BU et al. The early prediction of mortality in acute pancreatitis: a large population-based study. Gut. 2008 Dec;57(12):1698-703.
- ↑ Gao W et al. The Value of BISAP Score for Predicting Mortality and Severity in Acute Pancreatitis: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2015; 10(6): e0130412.
- ↑ Papachristou GI et al. Comparison of BISAP, Ranson's, APACHE-II, and CTSI scores in predicting organ failure, complications, and mortality in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2010 Feb;105(2):435-41; quiz 442.