Pancreatitis aguda

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Antecedentes

Anatomía pancreática
  • Proceso inflamatorio agudo que puede involucrar tejidos circundantes y sistemas de órganos remotos[1]
  • La enfermedad puede variar desde una inflamación leve hasta una necrosis severa y falla multiorgánica


Etiologías


Características clínicas

  • Dolor es el síntoma más común y a menudo se caracteriza por:[1]
    • Persistente
    • Se localiza en el área epigástrica, alrededor de la cintura, en el cuadrante superior derecho (CSD) o ocasionalmente en el cuadrante superior izquierdo (CSI)
    • Irradia hacia la espalda
    • El inicio puede ser menos abrupto y el dolor mal localizado
  • Náuseas/vómitos se observan en la mayoría
  • La distensión abdominal es una queja frecuente
  • Signo de Cullen (equimosis de la región periumbilical) - hemorragia intraabdominal
  • Signo de Turner (equimosis de las caderas) - hemorragia retroperitoneal
  • Hallazgos pulmonares
    • Hipoxemia, SDRA, taquipnea
    • Indica pancreatitis severa
      • Inflamación diafragmática, fístula pancreático-pleural


Diagnóstico diferencial

Epigastric Pain

Diffuse Abdominal pain


Evaluación

Ecografía de pancreatitis aguda con área no homogénea, hipoecogénica en la proyección del cuerpo/cola que atestigua necrosis extensa.
Pancreatitis aguda complicada con gran absceso en la proyección de la cola.
Pancreatitis aguda exudativa en tomografía computarizada
Pancreatitis con piedras calcificadas en el conducto pancreático y algo de fluido libre intraabdominal

Evaluación


Ecografía abdominal

  • Páncreas edematoso e hinchado
  • Cálculos biliares
  • Pseudociste / absceso pancreático


TC con contraste IV [4]

  • Poca utilidad al comienzo de la enfermedad y es poco probable que afecte el manejo de los pacientes con pancreatitis aguda durante la primera semana de la enfermedad
  • Debería reservarse para pacientes con fallo orgánico persistente, dolor severo y signos de sepsis


Prónostico

Dos de los siguientes:

  • Dolor abdominal característico
  • Nivel de lipasa > 3 veces el límite superior normal
    • Sensibilidad 82-100%, especificidad 82-100%[5]
    • Lipasa negativa no excluye la pancreatitis en la enfermedad crónica/recurrente
    • El valor absoluto no se asocia con el pronóstico o la gravedad
  • Hallazgos característicos en ecografía o TC


Manejo

El tratamiento fundamental implica cuidados de apoyo para descansar el páncreas. Esto se puede lograr principalmente a través del control de la dieta.

Médico

Dieta

  • NPO (claro es probablemente aceptable para casos leves/moderados)
  • Al reiniciar la dieta, comer comidas pequeñas y bajas en grasa y avanzar gradualmente durante 3 a 6 días según se tolere
  • En pacientes con pancreatitis leve que toleran la ingestión oral y pueden ser dados de alta. Es necesario proporcionar instrucciones sobre una dieta ligera y la abstención de alcohol[1]


Líquidos IV


Analgesia y Antiémicos


Manejo de electrolitos y otras moléculas


Antibióticos

El uso de antibióticos es a menudo controvertido y generalmente solo es necesario si hay signos o fuentes de infección obvias. El uso profiláctico no es necesario[7] [8][9][10][11]


Procedimiento/Quirúrgico

Descompresión intestinal


ERCP[12]

  • Indicado para pacientes con pancreatitis por cálculos biliares con piedra retenida en la vía biliar común (CBD) o colangitis (recomendado dentro de las 24 horas)
  • Opción alternativa para pacientes con pancreatitis por cálculos biliares que son malos candidatos para la colecistectomía quirúrgica


Colecistectomía

  • Indicado para pacientes con pancreatitis biliar. Los pacientes generalmente se beneficiarán de una colecistectomía temprana, tan pronto como el paciente se haya recuperado, preferiblemente dentro de la misma admisión hospitalaria.[13]


Drenaje de colecciones de líquido

  • Las colecciones de líquido pancreático rodeadas de una pared y sintomáticas deben ser evaluadas para un procedimiento de drenaje.


Destino

Alta

  • Caso leve + no enfermedad biliar + no complicación sistémica + tolera líquidos claros
  • Los pacientes pueden ser dados de alta cuando los analgésicos orales controlan su dolor


Ingresar

  • Todos los demás pacientes


Complicaciones

Local

  • Necrosis pancreática
  • Pseudociste pancreática / absceso
  • Trombosis de la vena porta
  • Abdominal compartment syndrome
  • Pseudoaneurisma abdominal
  • Hemorragia intraabdominal


Sistémico


Prónostico

APACHE-II

  • Mayor sensibilidad y especificidad para distinguir entre pancreatitis leve y severa[14]
  • Puede ser utilizado para estimar el riesgo de mortalidad en la UCI en función del conjunto de resultados de laboratorio más desfavorable durante las primeras 24 horas de un paciente


CT Severity Index

Una extensión de la puntuación de Balthazar con estratificación de la gravedad en función de la puntuación.[15][16]

  • Clasificación de Balthazar de la pancreatitis
A = páncreas normal - 0
B = aumento de tamaño del páncreas - 1
C = cambios inflamatorios en el páncreas y la grasa peripancreática - 2
D = colección de líquido única mal definida - 3
E = dos o más colecciones de líquido mal definidas - 4
  • Necrosis pancreática
nula - 0
menos de o igual al 30% - 2
mayor de 30-50 % - 4
mayor de 50% - 6
  • La puntuación máxima que se puede obtener es 10.
0-3: leve
4-6: moderada
7-10: severa


Criterios de Ranson

  • Consiste en 11 parámetros. Cinco de los factores se evalúan al ingreso, y seis de los factores se evalúan durante las siguientes 48 horas. [17]
  • Una puntuación de 3 o más indica pancreatitis aguda severa.
Al ingreso
  1. Edad > 55
  2. Leucocitos > 16.000
  3. Glucosa en sangre > 200 mg/dL
  4. Lactato deshidrogenasa > 350 U/L
  5. Aspartato aminotransferasa (AST) > 250 U/L
48 horas
  1. Descenso de la hematocrito > 10%
  2. Aumento de la urea en sangre > 5 mg/dL
  3. Calcio sérico < 8 mg/dL
  4. pO2 < 60 mmHg
  5. Déficit de base > 4 mEq/L
  6. Secuestro de líquidos > 6 L


BISAP

  • Índice de Gravedad en la Cama para Pancreatitis Aguda[18]
  • Sensibilidad disminuida, pero supera en especificidad en comparación con Ranson y APACHE II[19][20]
  • Clínicamente más manejable para obtener, especialmente en el entorno de la sala de emergencias
    • Urea en sangre > 25 mg/dL
    • Estado mental alterado, definido como desorientación, letargo, somnolencia
    • ≥2 Criterios de SIRS
    • Edad > 60 años
    • Efusion pleural
  • Interpretación
    • Puntuación de 0-2 tiene mortalidad < 2%
    • Puntuación de 3-4 tiene mortalidad > 15%
    • Puntuación de 5 tiene mortalidad del 22%


Ver también


Enlaces Externos


Referencias

  1. ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 Whitcomb D. Acute Pancreatitis. N Engl J Med 2006; 354:2142-215
  2. ↑ Vege SS. Etiology of acute pancreatitis. Uptodate.com
  3. ↑ Yadav D, Agarwal N, Pitchumoni CS. Una evaluación crítica de las pruebas de laboratorio en la pancreatitis aguda. Am J Gastroenterol. 2002 Jun;97(6):1309-18.
  4. ↑ UK Working Party on Acute Pancreatitis. Guías del Reino Unido para el manejo de la pancreatitis aguda. Gut 2005;54:iii1-iii9
  5. ↑ Yadav D, Agarwal N, Pitchumoni CS. Una evaluación crítica de las pruebas de laboratorio en la pancreatitis aguda. Am J Gastroenterol. 2002 Jun;97(6):1309-18.
  6. ↑ Nathens AB, Curtis JR, Beale RJ, et al. Manejo del paciente crítico con pancreatitis aguda severa. Crit Care Med 2004;32:2524-2536
  7. ↑ Bassi C, Larvin M, Villatoro E. Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev.2003; Issue 4, CD002941.
  8. ↑ Golub R, Siddiqi F, Pohl D. Role of antibiotics in acute pancreatitis: a meta-analysis. J Gastrointest Surg. 1998;2:496–503.
  9. ↑ Sharma VK, Howden CW. Prophylactic antibiotic administration reduces sepsis and mortality in acute necrotizing pancreatitis: a meta-analysis. Pancreas. 2001;22:28–31
  10. ↑ Zhou YM, Xue ZL, Li YM, et al. Antibiotic prophylaxis in patients with severe acute pancreatitis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2005;4:23–27
  11. ↑ Manes G, Rabitti PG, Menchise A, et al. Prophylaxis with meropenem of septic complications in acute pancreatitis: a randomized, controlled trial versus imipenem. Pancreas. 2003;27:79–83
  12. ↑ Tenner, S., Baillie, J., DeWitt, J. y Vege, S. (2013). Guía del Colegio Americano de Gastroenterología: Manejo de la pancreatitis aguda. The American Journal of Gastroenterology, 108(9), pp.1400-1415.
  13. ↑ Kimura Y, Takada T, Kawarada Y et al. Guías JPN para el manejo de la pancreatitis aguda: tratamiento de la pancreatitis aguda inducida por cálculos biliares. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2006;13(1):56-60.
  14. ↑ Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease classification system.
  15. ↑ Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ et-al. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology. 1990;174 (2): 331-6
  16. ↑ Balthazar EJ. Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT evaluation. Radiology. 2002;223 (3): 603-13PDF
  17. ↑ Ranson JH, Rifkind KM, Roses DF, Fink SD, Eng K, Spencer FC. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet. 1974 Jul;139(1):69-81. PubMed PMID: 4834279
  18. ↑ Wu BU et al. The early prediction of mortality in acute pancreatitis: a large population-based study. Gut. 2008 Dec;57(12):1698-703.
  19. ↑ Gao W et al. The Value of BISAP Score for Predicting Mortality and Severity in Acute Pancreatitis: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2015; 10(6): e0130412.
  20. ↑ Papachristou GI et al. Comparison of BISAP, Ranson's, APACHE-II, and CTSI scores in predicting organ failure, complications, and mortality in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2010 Feb;105(2):435-41; quiz 442.
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