Pancreatitis aguda
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Antecedentes
- Proceso inflamatorio agudo que puede involucrar tejidos circundantes y sistemas de órganos remotos[1]
- La enfermedad puede variar desde una inflamación leve hasta una necrosis severa y falla multiorgánica
Etiologías
- Cálculos biliares (incluyendo microlitiasis) - 35-40% de los casos en la mayoría de las partes del mundo [1]
- Alcohol (consumo agudo y crónico) - 30% de los casos en los EE. UU. [2]
- Hipertrigliceridemia
- ERCP
- Complicación más común después de la ERCP, usualmente debido a lesión mecánica por instrumentalización del conducto pancreático o lesión hidrostática por inyección de contraste
- Medicamentos (Azatioprina, cisplatino, furosemida, tetraciclina, tiazidas, sulfas, valproato, didanosina, pentamidina, etc.)
- Enfermedad autoinmune (LES, Sjögren, etc.)
- Trauma abdominal
- Complicaciones postoperatorias
- Infección
- Bacteriana: Legionella, Leptospirosis, Mycoplasma, Salmonella
- Viral: Mumps, coxsackie, CMV, eco, Hepatitis B
- Parasitaria: ascaris, criptosporidium, toxoplasma
- Hipercalemia
- Hiperparatiroidismo
- Isquemia
- Úlcera duodenal perforante posterior
- Veneno de escorpión (Causado por el género Tityus y Leiurus que se distribuyen en América Central/Sur y África del Norte/Oriente, respectivamente)
- Toxicidad por insecticidas organofosforados
- Tumor pancreático o ampular
- Pancreas divisum con estrechamiento ductular en la pancreatograma
- Disfunción del esfínter de Oddi
- Idiopática (15-20% de los casos)
Características clínicas
- Dolor es el síntoma más común y a menudo se caracteriza por:[1]
- Persistente
- Se localiza en el área epigástrica, alrededor de la cintura, en el cuadrante superior derecho (CSD) o ocasionalmente en el cuadrante superior izquierdo (CSI)
- Irradia hacia la espalda
- El inicio puede ser menos abrupto y el dolor mal localizado
- Náuseas/vómitos se observan en la mayoría
- La distensión abdominal es una queja frecuente
- Signo de Cullen (equimosis de la región periumbilical) - hemorragia intraabdominal
- Signo de Turner (equimosis de las caderas) - hemorragia retroperitoneal
- Hallazgos pulmonares
Diagnóstico diferencial
Dolor Epigástrico
- Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
- Enfermedad ulcerosa péptica con o sin perforación
- Gastritis
- Pancreatitis
- Enfermedad de vesícula biliar
- Isquemia miocárdica
- Infarto esplénicoaumento/ruptura/aneurisma
- Pericarditis/Miocarditis
- Disecación aórtica
- Hepatitis
- Pielonefritis
- Neumonía
- Absceso hepático piógeno
- Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis
- Hepatomegalia debido a IC
- Obstrucción intestinal
- Síndrome de SMA
- Embolismo pulmonar
- Bezoar
- Cuerpo extraño ingerido
Dolor abdominal difuso
- Aneurisma de aorta abdominal
- Gastroenteritis aguda
- Fístula aortoentérica
- Apendicitis (temprana)
- Obstrucción intestinal
- Perforación intestinal
- Cetoacidosis diabética
- Gastroparesia
- Hernia
- Hipercalcemia
- Enfermedad inflamatoria intestinal
- Isquemia mesentérica
- Pancreatitis
- Peritonitis
- Crisis falciforme
- Peritonitis bacteriana espontánea
- Vólvulo
Evaluación
Evaluación
- Lipasa
- Hematograma completo (HLC)
- Química sanguínea
- Pruebas de función hepática
- ?Lactato
- ?Triglicéridos
Ecografía abdominal
- Páncreas edematoso e hinchado
- Cálculos biliares
- Pseudociste / absceso pancreático
TC con contraste IV [4]
- Poca utilidad al comienzo de la enfermedad y es poco probable que afecte el manejo de los pacientes con pancreatitis aguda durante la primera semana de la enfermedad
- Debería reservarse para pacientes con fallo orgánico persistente, dolor severo y signos de sepsis
Prónostico
Dos de los siguientes:
- Dolor abdominal característico
- Nivel de lipasa > 3 veces el límite superior normal
- Sensibilidad 82-100%, especificidad 82-100%[5]
- Lipasa negativa no excluye la pancreatitis en la enfermedad crónica/recurrente
- El valor absoluto no se asocia con el pronóstico o la gravedad
- Hallazgos característicos en ecografía o TC
Manejo
El tratamiento fundamental implica cuidados de apoyo para descansar el páncreas. Esto se puede lograr principalmente a través del control de la dieta.
Médico
Dieta
- NPO (claro es probablemente aceptable para casos leves/moderados)
- Al reiniciar la dieta, comer comidas pequeñas y bajas en grasa y avanzar gradualmente durante 3 a 6 días según se tolere
- En pacientes con pancreatitis leve que toleran la ingestión oral y pueden ser dados de alta. Es necesario proporcionar instrucciones sobre una dieta ligera y la abstención de alcohol[1]
Líquidos IV
- Resucitación de volumen y monitoreo constante del estado de líquidos es importante debido al riesgo de hipovolemia profunda[6]
- Mantener la producción de orina a 0,5 mL/kg
Analgesia y Antiémicos
Manejo de electrolitos y otras moléculas
- Monitorear la hipocalcemia y tratar si es sintomática
- Monitorear el desarrollo de hipoglucemia o hiperglucemia
- Considerar el reemplazo de albúmina si el nivel es <2g/dL
- Ver hipertrigliceridemia para el manejo de triglicéridos altos
Antibióticos
Antibiotic use is often controversial and generally only required if there are obvious signs or sources of infection. Prophylactic use is not necessary[7] [8][9][10][11]
- Only indicated for necrosis, abscess, or infected pseudocyst / peripancreatic fluid
- Imipenem-cilastatin, meropenem, or (fluoroquinolone + metronidazole)
Procedural/Surgical
Bowel Decompression
ERCP[12]
- Indicated for patients with gallstone pancreatitis with retained CBD stone or cholangitis (recommended within 24 hours)
- Alternative option for patients with gallstone pancreatitis who are poor operative candidates for cholecystectomy
Cholecystectomy
- Indicated for patients with biliary pancreatitis. Patients will generally will benefit from early cholecystectomy, as soon as the patient has recovered, preferably within the same hospital admission.[13]
Fluid Collection Drainage
- Symptomatic walled-off pancreatic fluid collections should be evaluated for a drainage procedure.
Disposition
Discharge
- Mild case + no biliary disease + no systemic complication + tolerating clears
- Patients can be discharged when oral analgesics control their pain
Admit
- All other patients
Complications
Local
- Pancreatic necrosis
- Pancreatic pseudocyst / abscess
- Portal vein thrombosis
- Abdominal compartment syndrome
- Abdominal pseudoaneurysm
- Intra Abdominal hemorrhage
Systemic
- Cardiac dysfunction
- Renal failure
- Respiratory failure
- Shock
- Hypocalcemia (due to sequestration in necrotic fat)
- Hyperglycemia
- Pleural effusion with high amylase
Prognosis
APACHE-II
- Highest sensitivity and specificity in distinguishing mild from severe pancreatitis[14]
- Can be used to estimate the risk of ICU mortality based on worse set of labs during a patient's first 24hrs
CT Severity Index
A extension of the Balthazar score with stratification of severity based on score.[15][16]
- Balthazar grading of pancreatitis
- A = normal pancreas - 0
- B = enlargement of pancreas - 1
- C = inflammatory changes in pancreas and peripancreatic fat - 2
- D = ill defined single fluid collection - 3
- E = two or more poorly defined fluid collections - 4
- Pancreatic necrosis
- none - 0
- less than/equal to 30% - 2
- > 30-50 % - 4
- > 50% - 6
- The maximum score that can be obtained is 10.
- 0-3: mild
- 4-6: moderate
- 7-10: severe
Ranson criteria
- Consist of 11 parameters. Five of the factors are assessed at admission, and six of the factors are assessed during the next 48 hours. [17]
- Score of 3 or more indicates severe acute pancreatitis.
- On admission
- Age > 55
- WBC > 16,000
- Blood glucose >200mg/dL
- Lactate dehydrogenase >350 U/L
- Aspartate aminotransferase (AST) >250 U/L
- 48 hours
- Hematocrit fall by > 10%
- BUN increase by >5mg/dL
- Serum Calcium <8mg/dL
- pO2 < 60mmHg
- Base deficit >4 MEq/L
- Fluid Sequestation > 6L
BISAP
- Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis[18]
- Decreased sensitivity, but outperforms in specificity as compared to Ranson and APACHE II[19][20]
- Clinically more manageable to obtain, especially in the ED setting
- BUN > 25 mg/dL
- Impaired mental status, defined as disorientation, lethargy, somnolence
- ≥2 SIRS Criteria
- Age > 60 years
- Pleural effusion
- Interpretation
- Score of 0-2 had mortality < 2%
- Score of 3-4 has mortality > 15%
- Score of 5 has 22% mortality
See Also
External Links
References
- ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 Whitcomb D. Acute Pancreatitis. N Engl J Med 2006; 354:2142-215
- ↑ Vege SS. Etiology of acute pancreatitis. Uptodate.com
- ↑ Yadav D, Agarwal N, Pitchumoni CS. Una evaluación crítica de las pruebas de laboratorio en la pancreatitis aguda. Am J Gastroenterol. 2002 Jun;97(6):1309-18.
- ↑ UK Working Party on Acute Pancreatitis. Guías del Reino Unido para el manejo de la pancreatitis aguda. Gut 2005;54:iii1-iii9
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- ↑ Nathens AB, Curtis JR, Beale RJ, et al. Manejo del paciente crítico con pancreatitis aguda severa. Crit Care Med 2004;32:2524-2536
- ↑ Bassi C, Larvin M, Villatoro E. Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev.2003; Issue 4, CD002941.
- ↑ Golub R, Siddiqi F, Pohl D. Role of antibiotics in acute pancreatitis: a meta-analysis. J Gastrointest Surg. 1998;2:496–503.
- ↑ Sharma VK, Howden CW. Prophylactic antibiotic administration reduces sepsis and mortality in acute necrotizing pancreatitis: a meta-analysis. Pancreas. 2001;22:28–31
- ↑ Zhou YM, Xue ZL, Li YM, et al. Antibiotic prophylaxis in patients with severe acute pancreatitis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2005;4:23–27
- ↑ Manes G, Rabitti PG, Menchise A, et al. Prophylaxis with meropenem of septic complications in acute pancreatitis: a randomized, controlled trial versus imipenem. Pancreas. 2003;27:79–83
- ↑ Tenner, S., Baillie, J., DeWitt, J. and Vege, S. (2013). American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. The American Journal of Gastroenterology, 108(9), pp.1400-1415.
- ↑ Kimura Y, Takada T, Kawarada Y et al. JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: treatment of gallstone-induced acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2006;13(1):56-60.
- ↑ Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease classification system.
- ↑ Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ et-al. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology. 1990;174 (2): 331-6
- ↑ Balthazar EJ. Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT evaluation. Radiology. 2002;223 (3): 603-13PDF
- ↑ Ranson JH, Rifkind KM, Roses DF, Fink SD, Eng K, Spencer FC. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet. 1974 Jul;139(1):69-81. PubMed PMID: 4834279
- ↑ Wu BU et al. The early prediction of mortality in acute pancreatitis: a large population-based study. Gut. 2008 Dec;57(12):1698-703.
- ↑ Gao W et al. The Value of BISAP Score for Predicting Mortality and Severity in Acute Pancreatitis: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2015; 10(6): e0130412.
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